EC 患者主要分子特征

• EC 分子分型
  • TCGA 分型：分为 POLE 超突变型、微卫星不稳定高突变型、低拷贝数型、高拷贝数型
  • 简化分型策略：TransPORTEC 和 ProMisE，分为 POLE 突变型、错配修复缺陷型、NSMP 型或 p53 野生型、p53 异常型
  • 多重分子分型：发生率 3% - 11%，常见组合及处理方式
  • 指南纳入：2020 年纳入 NCCN 指南及 WHO 分类标准，2023 年纳入 FIGO 管理，2025 年 ESGO/ESTRO/ESP 强调其核心地位
  • 推荐意见：建议确诊患者有条件时进行分子分型检测，采用 FIGO 2023 新分期
• 中国 EC 患者主要分子特征
  • 分子亚型占比：NSMP 亚型占比超 60%，高于国际报道
  • 预后趋势：与欧美总体一致
  • 推荐意见：建议确诊患者有条件时进行分子分型检测，采用 FIGO 2023 新分期

EC 分子分型指导保留生育功能治疗

• POLEmut 型
  • 特征：发病年龄小，肿瘤高级别，预后好，孕激素治疗疗效不确切
  • 推荐意见：严格评估、充分去病灶下可保育，方案建议临床试验
• MMRd 型
  • 特征：体质指数低等，孕激素治疗反应差，复发率高
  • 林奇综合征：对治疗有反应，有生育个案，子代遗传概率 50%
  • 推荐意见：综合评估，建议免疫治疗试验；林奇综合征患者需告知风险，参照指南管理；生育患者建议行 PGT
• NSMP 型
  • 特征：常见亚型，对孕激素反应好
  • ER、PR 表达状态：ER 阳性是优势人群，阴性不建议保育
  • L1CAM 阳性：复发率高，预后差，不建议单纯孕激素保育
  • 其他生物标志物：PTEN、PIK3CA 等变异影响预后
  • 推荐意见：推荐保育，分层评估；缺乏分子特征需再研究；ER 阴性或 L1CAM 阳性患者需个体化策略
• p53abn 型
  • 特征：侵袭性强，预后差，孕激素疗效不佳
  • p53 IHC 与 TP53 NGS 不一致率：5% - 11%
  • 推荐意见：有条件行 TP53 基因检测，不建议保育

EC 分子分型在辅助治疗中的应用

• POLEmut 型
  • 早期：复发率极低，辅助治疗无额外获益，可省略化疗
  • 晚期、复发：数据有限，预后良好，推测对 PD-(L)1 抑制剂有反应
  • 推荐意见：ⅠA$_{\text{POLEmut}}$ 期无需辅助治疗；无残留病灶的 Ⅲ - Ⅳ 期建议开展临床试验
• MMRd 型
  • 辅助治疗策略
    • 早期低危及中危：PORTEC - 1&2 汇总分析显示，辅助 EBRT、VBT 及无辅助治疗三组 5 年局部区域 RFS 差异无统计学意义，VBT 副反应更小
    • 早期高危：PORTEC - 3 研究 10 年随访结果显示，高危 MMRd 型 EC 患者，接受辅助放化疗与单纯放疗的 10 年 OS 及 RFS 均无显著差异，辅助治疗应以单独放疗为主
  • 免疫治疗
    • ENGOT - en11/GOG - 3053/KEYNOTE - B21 Ⅲ期试验亚组分析显示，帕博利珠单抗联合化疗较单纯化疗显著改善 2 年无病生存率
  • 遗传学机制
    • MMRd 型分为“MLH1 启动子甲基化相关”和“MMR 基因突变相关”，前者对免疫治疗反应较差，两者对辅助治疗敏感性或有差异
  • 推荐意见
    • ⅠA1~ⅠA3、ⅠC 期：通常无需辅助治疗（2A 类）
    • ⅠB 期：推荐术后辅助阴道近距离放疗；特定情况可考虑观察（2A 类）
    • Ⅱ期：推荐术后辅助盆腔外照射放疗（2A 类）
    • Ⅲ ~ Ⅳ期：推荐外照射放疗 + 化疗，或化疗 ± 近距离放疗。可考虑在化疗基础上加入免疫检查点抑制剂（2A 类）
• NSMP 型
  • 分层依据
    • 2025 年指南根据 ER 状态和组织学分级将 NSMP 明确分为“低级别且 ER 阳性”与“高级别和 / 或 ER 阴性”两个亚群
  • 辅助治疗
    • ER 阳性：PORTEC - 3 试验 10 年随访分析显示化疗获益有限，辅助内分泌治疗可能是降低毒性的替代策略
    • ER 阴性：样本量小，探索性分析显示预后更差，可能从化疗中获益
  • 预后相关因素
    • ARID1A 突变及 L1CAM 过表达等与不良预后相关，L1CAM 已被纳入分子整合风险分层
  • 推荐意见
    • NSMP - 低级别及 ER 阳性
      • ⅠA1~ⅠA3 期：通常无需辅助治疗（2A 类）
      • ⅠB~ⅡA 期：术后推荐阴道近距离放疗，特定情况可不治疗（2A 类）
      • ⅡB 期：术后推荐盆腔外照射放疗（2A 类）
      • Ⅲ ~ Ⅳ期：术后推荐外照射放疗联合辅助化疗（1A），化疗联合或不联合阴道近距离放疗（1B 类）
    • NSMP - 高级别和（或）ER 阴性：均归为高危组，术后推荐盆腔外照射放疗联合辅助化疗（2A）或化疗联合或不联合阴道近距离放疗（2B）
• p53abn 型
  • 无肌层浸润
    • 多项研究显示 p53abn 型患者复发率高、预后差，但现有辅助治疗策略未显示明确生存获益，治疗决策需个体化讨论
  • 有肌层浸润
    • 2025 年指南明确将其归为高危类型，推荐术后辅助放化疗
  • 局部晚期且术后无残留
    • GOG - 258 试验显示加入放疗可降低复发率，但未显著提高 5 年 RFS 和 OS，RAINBO 伞式试验中的 RED 试验正在探索辅助放化疗后加用奥拉帕利维持治疗的效果
  • 推荐意见
    • ⅠC 期（无肌层浸润）：目前证据有限且不统一，是否需要辅助治疗有待进一步前瞻性研究证实（2B）
    • ⅡC~Ⅳ期：推荐进行同步放化疗或序贯放化疗治疗，单纯化疗也是可供选择的方案（2A 类）

初诊晚期及复发 / 进展性 EC 的系统治疗

• 治疗原则
  • 结合多因素综合评估，经 MDT 制定个体化治疗方案，治疗策略转向以分子分型和生物标志物为基础的综合治疗
• 一线治疗
  • 免疫联合含铂化疗成为重要选择，NRG - GY018、RUBY、DUO - E 三项 Ⅲ期试验确立了标准，NCCN 及 2025 指南推荐相关方案
• 特殊类型治疗
  • 子宫浆液性癌：HER2 阳性患者可考虑化疗联合曲妥珠单抗，T - DXd 可作为后续治疗可选方案
  • 晚期 MMRp 型：既往接受过至少一线铂类化疗者，可考虑帕博利珠单抗联合仑伐替尼
  • NTRK 融合患者：可考虑相应靶向治疗
• 其他治疗探索
  • PARP 抑制剂等靶向治疗处于探索阶段，复发难治等患者建议纳入临床试验
• 推荐意见
  • 结合多分子标志物制定个体化系统治疗方案（2A 类）
  • 免疫联合卡铂 / 紫杉醇：MMRd 为 1 类，MMRp 为 2A 类
  • 度伐利尤单抗联合化疗后度伐利尤单抗 ± 奥拉帕利维持治疗：dMMR 为 1 类，pMMR 为 2A 类
  • HER2 阳性浆液性癌：可考虑卡铂 / 紫杉醇联合曲妥珠单抗（2A 类）
  • T - DXd：可作为 HER2 阳性（IHC 3＋）经治晚期 EC 的后续治疗选择（2A 类）
  • 非 MSI - H/MMRd 患者后续治疗：可考虑帕博利珠单抗联合仑伐替尼（1 类）
  • NTRK 融合患者：可考虑相应靶向治疗（2A 类）

结语

• 分子分型已成为临床诊疗决策依据，但部分推荐证据需进一步积累，多个方面有待研究明确
• 推动我国多中心前瞻性研究，建立精准诊疗体系，共识将持续更新完善